Wie effektives Management zu einer Flugkatastrophe führte

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„Über zwei Jahre lang hat mich die Royal Air Force im Fliegen ihrer Kampfjets ausgebildet, und ein erheblicher Teil des Trainingsprogramms war der Bewältigung von Notfällen gewidmet. Die Flugschule betonte, dass es nicht darauf ankomme, unter normalen Bedingungen zu fliegen, sondern auch in kritischen Situationen zu überleben.“

F. Forsyth „Der Hirte“

Vielleicht habe ich Sie im Stich gelassen, seit ich das letzte Mal über die Luftfahrt und eine Flugzeugkatastrophe gesprochen habe. Heute werde ich zwei Geschichten vorstellen: verschiedene Katastrophen, verschiedene Flugzeuge, verschiedene Länder, verschiedene Jahre und verschiedene Ursachen. Und nur eines verbindet sie (und die meisten technologischen Katastrophen) – effektives Management. Also, der Kampf: JAL 123 vs. JT-610.

Es war einmal, am 12. August 1985, als eine bis zum Rand vollgepackte japanische Boeing 747SR-46 in Tokio startete. Da es sich um eine Flugzeugkatastrophe handelt, ist es offensichtlich, dass das Flugzeug nicht das geplante Ziel Osaka erreicht hat. Und mehr als dreißig Jahre später, am 29. Oktober 2018, schaffte es eine indonesische Boeing 737 MAX 8 nicht nach Depati Amir. Zusammen forderten sie das Leben von 709 Menschen. Lassen Sie uns nun auf die Details eingehen.

Lassen Sie uns zunächst über den Neuling sprechen. Die umstrittene Boeing 737 MAX, die (nicht zuletzt aufgrund der geschilderten Ereignisse) berüchtigt wurde, schien von Boeing entworfen worden zu sein, als sei sie speziell für mich gedacht, um zu sagen: „Das habe ich dir gesagt.“ Überbewertet, mit Mängeln behaftet, mit Abkürzungen versehen und mit einem beträchtlichen Werbebudget versehen. Dieses Flugzeug wurde schnell in Produktion genommen, um den Markt schnell zu erobern. Fehler wurden nicht ordnungsgemäß behoben und eines der Hauptverkaufsargumente war die einfache Ausbildung von Piloten von der 737 zur 737 MAX. Theoretisch bot dies den Fluggesellschaften, die das „MAX“ erwarben, erhebliche Zeit- und Kosteneinsparungen. Die Leute haben es gekauft, Vorbestellungen gingen ein, Gewinne! Na ja, Gewinne, oder?

Die ersten Probleme mit der berüchtigten MAX begannen bereits vor der Katastrophe. Es gab Berichte über drei Piloten, die sich über unzuverlässige Messwerte der Fluggeschwindigkeitssensoren beschwerten. Der Sensor wurde (vor dem unglücklichen Flug) überprüft und für seinen letzten Flug freigegeben. Der entscheidende Unterschied bestand diesmal darin, dass weniger erfahrene Piloten am Steuer saßen.

Eine Randbemerkung: Moderne Flugzeuge reagieren unter normalen Bedingungen ziemlich tolerant gegenüber den Fähigkeiten eines Piloten. Die Automatisierung übernimmt die Führung, sodass das Steuern eines Passagierflugzeugs im Laufe der Jahre einfacher und sicherer geworden ist. Die wichtigste Schlussfolgerung, die Airline-Manager daraus ziehen, ist eindeutig: Es gibt Raum für Kostensenkungen. Weniger erfahrene, daher günstigere Piloten, mehr Flugstunden, weniger Ruhezeiten, weniger Ausbildung. Nun ja, das Flugzeug fliegt von alleine, oder? Lehnen Sie sich zurück und genießen Sie die Kabine.

Das Flugzeug fliegt tatsächlich von selbst. Bis der erste Notfall eintritt. Und hier wird ein Pilot benötigt; ein Pilot, verdammt noch mal, kein souveräner Benutzer von Bordcomputern. Um das Ausmaß des Problems zu verstehen, möchte ich Ihnen sagen, dass der Pilot lediglich einen (!) Knopf am Steuerpult drücken musste, um zu verhindern, dass das STS-System das Flugzeug zum Absturz brachte. Somit kostete die Kombination aus Kostensenkungen bei Entwicklung, Wartung, Tests und Mitarbeiterschulung 189 Menschenleben. Glauben Sie, dass Boeing Maßnahmen ergriffen hat? Ernsthaft? Dann erhalten Sie die letzten Grüße von 2019 – 157 tote äthiopische Passagiere auf einem anderen MAX.

Also, Leute, der Pilot ist das letzte und wichtigste Sicherheitssystem während Ihres Fluges und schützt Sie vor den Unzulänglichkeiten von Designern, Managern, Technikern und Fluglotsen. Der Pilot wird derjenige sein, der die Situation meistert, die alle oben genannten Personen nicht verhindern konnten. Die zweite Geschichte wird also von einem wirklich außergewöhnlichen Piloten handeln.

Jeder kennt Sullenberger und die Hudson-Landung von „Flug 1549“. Viele kennen mittlerweile Jussupow und seinen „Flug 321“ in einem Maisfeld. Ich respektiere diese Jungs. Ich bewundere sie, aber die Geschichte wird sich um andere drehen. Jetzt haben wir eine Kategorie namens „Für den Willen zum Sieg“. Diese Menschen haben verloren, aber ihr Verlust ist gleichbedeutend mit unterschiedlichen Siegen. Wir stellen Masami Takahama und seine Crew vor: Erster Offizier Yutaka Sasaki und Flugingenieur Hiroshi Fukuda.

Wie ich bereits erwähnte, startete am 12. August 1985 eine vollbeladene japanische Boeing 747SR-46 (insgesamt 524 Passagiere) von Tokio nach Osaka. Im Gegensatz zu modernen, schicken MAX-Flugzeugen ist die 747 eine altbewährte Maschine. Bedauerlicherweise war die Landebahn lange zuvor mit Asphalt geflickt worden, und der entstandene Riss war mit Mist und Ästen geflickt worden, ohne die Vorschriften zu beachten (Kostensenkung – Sie wissen ja, wie das ist). So verlor das Flugzeug nicht einmal eine Viertelstunde nach dem Start sein Heck, seine Hydrauliksysteme und damit auch seine Kontrolle.

Lassen Sie mich die Situation für diejenigen, die sich nicht mit der Luftfahrt auskennen, deutlicher erklären. Es ist eine Katastrophe. Das ist es. Fertig. Adiós. Lächeln und winken. Iss deine letzten Cracker und schicke deine letzten Texte an Familie und Freunde. Sie können dem Fluglotsen über Funk etwas Pompöses sagen – nur um morgen Schlagzeilen zu machen. Das Ende der Strecke, der Zug fährt nicht weiter.

Den Piloten gelang es, eine zum Scheitern verurteilte Boeing umzudrehen und sie, eine halbe Stunde lang Rauch ausstoßend, zurück zum Flugplatz zu ziehen. Von allen Steuerungssystemen, die jemals in der Geschichte der Luftfahrt entwickelt wurden, blieben nur die Klappen und die Triebwerksschubsteuerung übrig. Sie schafften es nicht ganz bis zum Flugplatz – ein nahegelegener Berg störte sie –, aber sie leisteten weit mehr, als in einer solchen Situation zu erwarten gewesen wäre. Das Flugzeug wurde am Hang des Berges Takamagahara abgerollt und vier Menschen überlebten. Es hätte mehr sein können, aber im Gegensatz zu den Piloten glänzten die Retter nicht mit Professionalität. Die ersten Teams trafen nur vierzehn Stunden später am Unfallort ein und ließen etwa zehn Menschen zurück, die auf Gewissensebene hätten gerettet werden können.

Der Eruptionsskandal forderte das Leben des Leiters des technischen Dienstes der Fluggesellschaft am Flughafen Haneda (Selbstmord) und führte zum Rücktritt des Direktors. Die Fluggesellschaft leistete Entschädigung, ohne ein Gericht anzurufen.

Also, Leute, lassen Sie bei der Arbeit nicht nach – und Sie müssen Harakiri nicht aus Scham begehen. Ich wünsche allen alles Gute. Auf Wiedersehen!